Ciąża

Wprowadzenie: lecząc kobietę w ciąży stomatolog musi pamiętać, że nie wpływa tylko bezpośrednio na jej zdrowie, ale także powinien zadbać o dobro rozwijającego się dziecka. Najlepszym okresem na badanie jest pierwszy trymestr ciąży, natomiast na leczenie początek drugiego trymestru. Oczywiście idealnie jest zakończyć całe leczenie przed zajściem w ciążę. Leczenie w I i III trymestrze jest przeciwwskazane. Wizyta kontrolna w gabinecie stomatologicznym w celu wyeliminowania potencjalnych ognisk zakażenia, wyleczenia próchnicy, przeprowadzeniem instruktażu higieny jamy ustnej jest zalecana ze względu na obniżoną odporność organizmu kobiety w ciąży związaną z rozwojem dziecka. Stężenie progesteronu i estrogenów w ostatnim miesiącu ciąży jest 10-30x wyższe niż w czasie cyklu menstruacyjnego. W II trymestru wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych, pojawia się obrzęk dziąseł i wysięk z kieszonek dziąsłowych. Progesteron pobudza prostaglandyny do wystąpienia reakcji zapalnej, zmniejszenia proliferacji fibroblastów.

Leki: preparaty lecznicze stosowane przez kobiety w ciąży należą do pięciu grup ze względu na bezpieczeństwo stosowania, przy czym mogą one zmieniać przynależność do kategorii wraz z rozwojem dziecka. Katagoria A: brak dowodów na niekorzystne oddziaływanie (nystatyna, natamycyna). Kategoria B: brak dowodów na niekorzystne oddziaływanie, bezpieczne do stosowania (chlorheksydyna, penicyliny, cefalosporyny, lignokaina, prilokaina). Kategoria C: istnieją dowody na niekorzystne oddziaływanie u zwierząt, brak dowodów u ludzi (artykaina, mepiwakaina, bupiwakaina, fluor). Kategoria D: istnieją dowody na niekorzystne oddziaływanie u ludzi, nie powinny być stosowane w okresie ciąży, z wyjątkiem przypadków, w których nie ma innego wyboru (barbiturany, benzodiazepiny). Kategoria X: istnieją dowody na niekorzystne oddziaływanie w ciąży, szkodliwe dla matki i dziecka, nie mogą być stosowane (metronidazol, erytromycyna, tetracykliny, sulfonamidy, chinolony). U kobiet w ciąży należy unikać leków z grup D i X oraz stosować z należytą ostrożnością leki należące do grup B i C. Przeciwwskazane jest podawanie aspiryny i ibuprofenu, gdyż grożą one przedłużeniem ciąży i krwawieniem poporodowym. Spośród leków przeciwbólowych najbezpieczniejszym do stosowania w czasie ciąży jest paracetamol.

Leki przeciwwskazane w ciąży: Aspiryna i inne NLPZ, Karbamazepina, Chlordiazepoksyd, Steroidy, Diazepam i inne benzodiazepiny, Difenhydramina (stosowana przewlekle), Morfina, Pentazocyna, Fenobarbital, Prometazyna, Propoksyfen, Tetracykliny, Wodzian chloralu (stosowany przewlekle).

Leki przeciwwskazane w okresie karmienia piersią: Ampicylina, Aspiryna, Atropina, Barbiturany, Wodzian chloralu, Kortykosteroidy, Diazepam, Metronidazol, Penicylina, Propoksyfen, Tertacykliny.

Radiologia: badania wykazują, że ilość promieni rtg przenikających do dziecka podczas wykonywania zdjęcia punktowego wynosi 0,01 mrad, a wpływ na rozwój dziecka mogą mieć dawki >5 mrad, dlatego jeśli wykonywania zdjęcia można uniknąć, należy z tego korzystać, ale w razie obecnych wskazań, można wykonywać zdjęcie punktowe w ciąży. Aby uniknąć sytuacji, w której kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży a zostało u niej wykonane zdjęcie rtg, stosuje się regułę 10 dni, polegającą na wykonaniu zdjęcia przed upływem 10 dni od ostatniej miesiączki. Objawy: przyrost masy ciała 8-12 kg, wzrost objętości krwi krążącej, zwiększenie liczby erytrocytów, spadek stężenia hemoglobiny i hematokrytu, spadek stężenia albumin, wzrost stężenia globulin i fibrynogenu, zmniejszenie ciśnienia onkotycznego (obrzęki), wzrost OB, nadkrzepliwość, wzrost liczby leukocytów, zwiększenie objętości minutowej serca, wzrost amplitudy ciśnienia tętniczego przez zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego, znaczny wzrost ciśnienia żylnego dolnej połowy ciała, zwiększenie wentylacji płuc, zmiana toru oddechowego z żebrowego na przeponowy, powiększenie się kielichów nerkowych, miedniczek i moczowodów, zwiększenie przepływu nerkowego, przesączu kłębuszkowego, resorpcji zwrotnej sodu i wody, spowolnienie perystaltyki jelit, upośledzenie czynności zwieraczy (wymioty, zgaga), zwiększone wydzialenie śliny, spadek pH <7, zwiększenie zawartości mucyny w ślinie (nasilone odkładanie płytki nazębnej), rozrost warstwy pośredniej nabłonka błony śluzowej jamy ustnej (wybrawienie roztworem jodu: test Schillera), przerost i krwawienie dziąseł (gingivitis), pogłębienie kieszonek dziąsłowych, nadziąślak ciążowy, ruchomość zębów (niedobór witaminy C, zaburzenia w ozębnej, zmiany w mineralizacji istoty zbitej kości), suchość jamy ustnej (kserostomia), bóle mięśni twarzy, objawy zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego, próchnica, kwasowa erozja szkliwa. Stany zapalne przyzębia w okresie ciąży mogą być przyczyną porodów przedwczesnych, małej masy urodzeniowej noworodków, cukrzycy ciążowej, przedwczesnego pękania błon płodowych oraz stanów przedrzucawkowych. Nadziąślak ciążowy (epulis gravidarum) pojawiający się u 1-2% kobiet pomiędzy 12-20 tygodniem ciąży, ma średnicę < 2 cm, umiejscowiony jest najczęściej na powierzchni wargowej błony śluzowej szczęki. Powstaje na skutek zmniejszenia się keratynizacji nabłonka dziąsłowego (osłabienie bariery ochronnej) i zwiększenia zawartości glikogenu w nabłonku, a także nieprawidłowej higieny, obecności kamienia i płytki nazębnej. Nie dochodzi do utraty przyczepu nabłonkowego ani zaniku kości. Ponieważ histologicznie guz ciążowy (tumor gravidarum) jest ziarniniakiem ropotwórczym (granuloma pyogenicum), może się on pojawić zarówno u mężczyzn jak i kobiet nie będących w ciąży. Może przyjmować barwę fioletowoczerwoną lub sinoczerwoną, czasami pokryty jest żółtym nalotem, łatwo krwawi. Najczęściej zanika po porodzie, chociaż czasami konieczne jest jego chirurgiczne usunięcie. W przypadku występowania częstych krwawień, guz ciążowy powinien zostać usunięty w znieczuleniu miejscowym.

Postępowanie: przy ułożeniu kobiety w ciąży na plecach, macica uciska żyłę główną dolną utrudniając powrót krwi żylnej do serca, może więc prowadzić do hipotonii tętniczej, niedokrwienia mózgu, omdlenia matki oraz zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko i niedotlenienia dziecka. Dlatego też zalecane jest przyjmowanie pacjentek w ciąży w pozycji półleżącej z odciążającym o 10° podparciem bioder poduszką po stronie prawej lub pozycji siedzącej. W przypadku występowania zwiększonej ruchomości zębów należy podać dawkę terapeutyczną witaminy C, usunąć czynniki drażniące dziąsła, wyeliminować kontakty przedwczesne. Znieczulenie miejscowe jest dobrze tolerowane, najlepiej gdy jest podawane przed południem, jednak istotne jest wykonywanie za każdym razem aspiracji w celu upewnienia się czy środek znieczulający nie jest podawany do naczynia. Ponieważ w czasie ciąży wrażliwość na temperaturę, smaki i zapachy jest zmieniona, należy unikać wykorzystywania substancji intensywnym lub nieprzyjemnym smaku lub zapachu oraz zwrócić uwagę na temperaturę pomieszczenia. Zalecane jest również spożycie niewielkiego posiłku i napoju przed wizytą aby uniknąć odwodnienia lub omdlenia z powodu hipoglikemii. Usuwanie kamienia nazębnego, usuwanie zębów powinny zostać przeprowadzone na początku drugiego trymestru, natomiast leczenie ostrych stanów zapalnych należy wykonywać natychmiast w każdym okresie. Przeprowadzanie jednak leczenia w I trymestrze ciąży wiąże się z większym ryzykiem poronienia oraz niekorzystnego wpływu na organogenezę, natomiast w III trymestrze może dojść do przedwczesnego porodu między 32 – 36 tygodniem ciąży. W takich sytuacjach lekarz stomatolog musi współpracować z lekarzem ginekologiem prowadzącym ciążę oceniając ryzyko oraz potencjalne korzyści przeprowadzenia lub zaniechania leczenia. Ponieważ fluor należy do kategorii C, można go w razie konieczności stosować jedynie miejscowo, nie do przeprowadzania pełnej fluoryzacji. Ponieważ lekarz dentysta nie zna przebiegu ciąży, nie może stwierdzić czy jest on naturalny czy powikłany, zalecana jest konsultacja z lekarzem prowadzącym.

Bibliografia:

  1. Moore S., Ide M., Coward P.Y., Randhawa M., Borkowska E., Baylis R., Wilson R.F.: A prospective study to investigate the relationship between periodontal disease and adverse pregnancy outcome ; 2004.
  2. Patil S., Thakur R., Madhu K., Paul S.T., Gadicherla P. ; Numerous reports have shown association between oral diseases and preterm, low birth weight and gestational diabetes ; Journal of International Oral Health ; Oral Health Coalition: Knowledge, Attitude, Practice Behaviours among Gynaecologists and Dental Practitioners ; 2013.
  3. Nahum G.G., Uhl K., Kennedy D.L. ; Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about teratogenic and toxic risk ; 2006.
  4. Paciorek D., Paciorek M. ; Czy obecność u ciężarnej jawnych ognisk infekcji zębopochodnych ma wpływ na rozwój płodu ; Magazyn Stomatologiczny ; 2004.
  5. Tarannum F., Faizuddin M. ; Effect of periodontal therapy on pregnancy outcome in women affected by periodontitis ; Journal of Periodontology ; 2007.
  6. Ahmed A.M. Nasr, Faisai Ali Mustafa, Mohammad G. Nasr, Abd El-Naser, Abd El-Gaber Ali, Hossam Alktatny ; Periodontal diseases and adverse pregnancy outcomes: is there a relation? ; 2012.
  7. Betleja K., Banach J., Ronin-Walknowska E. ; Stan przyzębia u kobiet ciężarnych a ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego ; Czasopismo Stomatologiczne ; 2005.
  8. Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimer M. ; Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis ; American Journal of Obstetrics And Gynecology; 2008.
  9. Daniels J.L., Rowland A.S., Longnecker M.P., Crawford P. ; Golding ALSPAC Study Team: Maternal dental history, child’s birth outcome and early cognitiye development ; 2007.
  10. Dasanayake AP. ; Scaling and root planning performed on pregnant women with mild to moderate periodontal disease is not efficacious in reducing preterm birth, low birth weight, or other poor pregnancy outcomes ; 2012.
  11. Polyzos N.P., Polyzos I.P., Zavos A., Valacliis A., Mami D., Papanikolaou E.G., Tzioras S., Weber D., Messinis I.E. ; Obstetic outcomes after treatment of periodontal disease during pregnancy: systematic review and meta-analysis ; 2010.
  12. Lodi K.B., Carvalho L.E.C.S., Koga-lto C.Y., Carvalho V.A.P., Rocha R.E. ; Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy ; Medicina Oral, Patologia Oral y Cirurgia Bucal ; 2009.
  13. Lyndon-Rochelle M.T., Krakowiak P., Hujoel P., Peters R.M. ; Dental care use and self-reported dental problems in relation to pregnancy ; American Journal of Public Health ; 2004.
  14. Mcndia J., Cuddy M.A., Moore PA. ; Drug therapy for the pregnant dental patient ; Compendium of Continuing Education in Dentistry ; 2012.
  15. Moore PA. ; Selecting drugs for the pregnant dental patient ; Journal of the American Dental Association ; 1998.
  16. Jared H., Bogges K.A. ; Periodontal diseases and adverse pregnancy outcomes: a review of the evidence and implications for clinical practice ; The American Hygienist Association ; 2008.
  17. Kandan P.M., Menaga V., Kumar R.R. ; Oral health in pregnancy (guidelines to gynaecologists, general physicians and oral health care providers) ; The Journal of the Pakistan Medical Association ; 2011.
  18. Konopka T., Rutkowska M. ; Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka porodu przedwczesnego – przegląd piśmiennictwa ; Czasopismo Stomatologiczne ; 2002.
słowa klucze:
2017-12-11T12:22:37+00:00