Leczenie Kanałowe

Wprowadzenie: leczenie kanałowe polega na oczyszczeniu czyli dokładnym usunięciu drobnoustrojów i resztek nieodwracalnie zmienionej miazgi, ukształtowaniu, czyli nadaniu kanałowi zwężającego się ku wierzchołkowi fizjologicznego kształtu oraz wypełnieniu, czyli zamknięciu kanału szczelnym, nierozpuszczalnym, biozgodnym materiałem. Ponieważ leczenie kanałowe jest terapią, której nie widać, dlatego czasami trudno jest przekonać pacjenta o konieczności jej przeprowadzenia. Niektórzy lekarze znajdują analogię w leczeniu złamanej nogi a nie jej odcinaniu. Jednak przed podjęciem decyzji odnośnie ewentualnego dalszego leczenia należy przeprowadzić prawidłową diagnostykę umożliwiającą ocenę konieczności podejmowania leczenia, możliwości prawidłowego wyleczenia, przewidywanych trudnościach, posiadanych kwalifikacjach, potrzebnym wyposażeniu itd. Pacjent nie ma możliwości podjęcia świadomej decyzji dotyczącej leczenia bez wiedzy dotyczącej konsekwencji nie podjęcia leczenia, możliwych do zastosowania metod leczenia oraz kosztach nie tylko leczenia kanałowego ale także szczelnej odbudowy bez której nawet najlepsze leczenie kanałowe jest bezzasadne. Anatomia: znajdująca się we wnętrzu zęba komora rozgałęzia się w korzeniach na kanały korzeniowe. Zarówno komora jak i kanały wypełnione są miękką tkanką – miazgą (pulpa dentis) zawierającą włókna nerwowe, naczynia krwionośne i limfatyczne. Pomimo przewidywanej przez lekarza liczby kanałów i korzeni na podstawie danych statystycznych, podczas leczenia lekarz poszukuje kanałów dodatkowych. Oprócz kanałów głównych występują w zębie również innego rodzaju połączenia takie jak: kanały komorowo-ozębnowe, kanaliki boczne, anastomozy, delta korzeniowa, niedrożność spowodowana różnymi czynnikami (materiał wypełniający, zębiniaki, zarośnięcie). Kanał korzeniowy może rozpoczynać się jednym otworem a następnie może rozdzielać się na dwa otwory przy wierzchołku lub odwrotnie, kanał może rozpoczynać się jednym otworem, rozdzielać na dwa, a następnie ponownie łączyć w jeden kanał zakończony jednym otworem przy wierzchołku korzenia. Istnieje wiele podobnych kombinacji znacznie utrudniających prawidłowe oczyszczenie i wypełnienie kanałów. Jedynie tomografia komputerowa CBCT jest w stanie dokładnie określić obecność ewentualnych kanałów dodatkowych, ale nawet na niej nie widać przed wypełnieniem kanałów korzeniowych wszystkich odgałęzień. Z tego względu bardzo istotne jest dokładne poszukiwanie wszystkich kanałów dodatkowych pracując w powiększenie oraz korzystanie z różnych metod płukania kanałów zwiększających dokładność oczyszczenia skomplikowanej anatomii kanałów korzeniowych. Gwarancja: należy pamiętać, że leczenie kanałowe nigdy nie doprowadzi do pełnego wyjałowienia czyli usunięcia wszystkich bakterii z kanału, ale jedynie znacząco ogranicza ich liczbę. Stopień tego ograniczenia zależy od sytuacji klinicznej, doświadczenia, wyposażenia oraz cierpliwości lekarza. Nie można dać jednak pacjentowi gwarancji dotyczących leczenia kanałowego, całkowitego wyleczenia zmiany zapalnej w okolicy wierzchołka korzenia lub zapewnienia, że po zakończeniu leczenia kanałowego już nigdy nie powstanie stan zapalny. Podobnie jak lekarz po wyleczeniu przeziębienia nie daje gwarancji pacjentowi, że nigdy więcej nie będzie on na nie chorował. Czasami wokół prawidłowo przeleczonych kanałowo zębów, przy których przez wiele lat nie stwierdzano stanów zapalnych na zdjęciach rtg, może powstać stan zapalny na skutek osłabienia zdolności obronnych organizmu. Również odwrotnie, zęby nieprawidłowo przeleczone kanałowo, przez wiele lat mogą nie doprowadzać do powstawania stanów zapalnych w okolicy wierzchołka korzenia. Odbudowa: najczęstszą przyczyną konieczności przeprowadzenia leczenia kanałowego jest głęboka próchnica spowodowana zniszczeniem twardych tkanek zęba. Ponadto lekarz uzyskując dostęp do kanałów korzeniowych, również opracowuje część szkliwa i zębiny, następnie podczas leczenia usuwa tkanki miękkie odżywiające ząb oraz włókna kolagenowe odpowiedzialne za elastyczność zęba. Wszystkie te zabiegi prowadzą do znacznego osłabienia zęba, wymagającego podczas leczenia pomiędzy wizytami ostrożności podczas nagryzania, aby nie doprowadzić do złamania ścian lub zęba oraz odpowiedniego wzmocnienia po zakończonym leczeniu kanałowym. Mechnizmy obronne w zdrowych zębach reagują bólem na próbę zbyt silnego nagryzania za sprawą proprioreceptorów, których nie ma po zakończeniu leczenia kanałowego. Dlatego też często dochodzi do złamania zębów leczonych wcześniej kanałowo, jeśli nie były one odpowiednio wzmocnione wkładami koronowo-korzeniowymi i wypełnieniem kompozytowym lub koroną. Przygotowanie: przed rozpoczęciem leczenia ważne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta oraz wykonanie zdjęć pod różnymi kątami. Należy zwrócić uwagę na obecność zmian okołowierzchołkowych, zakrzywienie korzenia, obecność dodatkowych korzeni i kanałów. Przygotowując się do leczenia kanałowego zęba należy zapewnić możliwość utrzymania suchości pola zabiegowego przez cały czas leczenia zabezpieczając go przed dostępem bakterii, w tym celu po całkowitym usunięciu próchnicy (błędny odczyt endometru), odtwarza się dowolnym materiałem brakujące ściany, najlepiej kompozytem bez użycia wytrawiacza i żywicy łączącej. Najdokładniejszą metodą zachowania suchości podczas zabiegu jest założenie koferdamu. Otwarcie Komory: Opracowanie Komory długa różyczka /endo/ lub diamendo lub endo-z lub extra-long tapered, należy wykonywać ruchy w kierunku od dna komory do powierzchni żującej, Odnalezienie Ujść Kanałów: poszukiwacz /finder/ służy do odnalezienia ujść kanałów, przydane jest również pędzelkowanie dna komory podchlorynem sodu oraz osuszanie, pojawiają się wówczas białe przebarwienia prowadzące do ujść kanałów. również podświetlenie kanałów lampą polimeryzacyjną od strony dziąsła uwidacznia czasami kanały w kolorze czarnym. początkowo należy odszukać kanały główne a następnie próbować odszukać kanały dodatkowe, Opracowanie Ujść Kanałów: wiertła access bur do poszerzenia ujść kanałów korzeniowych lub wiertła Gates Gliden powinny umożliwić opracowanie prostego wejścia dla kolejnych narzędzi kanałowych aby jak najmniej się wyginały. opracowanie ujść dokonuje się ruchami od dołu do boku i do góry poprzez lekkie uginanie wiertła pracując maksymalnie 800 obrotów/minutę. Opracowywanie Kanałów stopniowo należy opracowywać coraz głębszy zakres kanału, okresowo płukając, natomiast otwór wierzchołkowy wskazywany przez endometr należy potwierdzić badaniem radiologicznym przed dalszym opracowywaniem kolejnymi narzędziami. najmniejsze zakończenie pilnika widocznego na zdjęciu ma rozmiar 15. po ustaleniu długości kanału należy następnie nadal ręcznie opracować kanał na pełną długość roboczą narzędziami 10, 15, 20 /glide path/. dopiero wówczas można rozpocząć opracowywanie maszynowe, które skraca opracowanie kanałów do 2-3 minut na jeden kanał. początkowo stosując niewielką siłę wykorzystuje się żółty pilnik III, a jeśli nie wchodzi on na pełną długość roboczą, wówczas żółty II. opracowanie do stożkowatości III jest wystarczające w kanałach wąskich, natomiast w szerokich można opracowywać do stożkowatości IV. jeżeli narzędzie nie posiada opiłków na końcu, oznacza to, że okolica otworu wierzchołkowego nie została powiększona, dlatego należy zwiększyć rozmiar narzędzia przy zachowanej stożkowatości. płukanie powinno natomiast trwać 8 minut. należy pamiętać aby nie wprowadzać na początku narzędzi na całą długość aby nie przepchnąć zakażonych tkanek poza otwór wierzchołkowy. płukanie podchlorynem sodu 15-20ml na jeden kanał, założenie obecności większej ilości kanałów niż normalnie, nie zawsze możliwe jest opracowanie wszystkich ścian, jednak ważne jest takie opracowanie kanałów, aby płukanie doprowadziło do dokładnego oczyszczenia kanałów. opracowanie maszynowe wymaga utworzenia prostej linii wejścia do kanału aby zapobiec złamaniu narzędzia. ponieważ maszynowe pilniki do udrożnienia kanału są mało wytrzymałe, czasami lepiej udrażniać kanał narzędziami ręcznymi szarymi, fioletowymi i białymi. jednym narzędziem maszynowym należy pracować płynnie przez maksymalnie 10 sekund. pilniki C /C-file/ są sztywniejsze od pilników K /Kerra, K-file/ dlatego w przypadku problemów z udrożnieniem kanału powinny być stosowane tylko przy reendo gdy istnieje pewność, że narzędzie znajduje się w kanale, aby nie doprowadzić do jego perforacji. opracowanie->płukanie 30-120sek NaOCl po narzędziach->8 minut na zakończenie->osuszenie->17% EDTA 1min->NaOCl->osuszenie->wypełnienie poszukiwacz /finder/ do odnalezienia ujść kanałów, pilnik fioletowy K (10) + lubrykant do sprawdzenia drożności, pilnik fioletowy K na długość roboczą, pilnik biały K na długość roboczą, pilnik żółty K na niepełną długość roboczą, narzędzie maszynowe żółte II, narzędzie maszynowe niebieskie II, narzędzie maszynowe żółte III, narzędzie maszynowe niebieskie III, jeżeli narzędzie maszynowe niebieskie III nie wchodzi po trzykrotnej próbie na pełną długość roboczą, należy wrócić do stożkowatości II, Dezynfekcja Kanałów osuszenie, ozonoterapia, wypłukanie, endodontyczny skaler ultradĹşwiękowy, osuszenie, laseroterapia, Wypełnienie Tymczasowe: pomiędzy wizytami kanał należy zabezpieczyć watką oraz glassjonomerem aby zapobiec przenikaniu bakterii przy założeniu fleczera lub jego utracie. Wypełnienie Kanałów wypełnienie płynną gutaperką wykonuje się przy pomocy pluggerów trzech wielkości z odległością ustawioną na każdym kolejnym -3mm od pełnej długości roboczej. plugger należy rozgrzać, wprowadzić na odpowiednią długość, wyłączyć, uciskać 2 sekundy na ciepło, uciskać 5 sekund na zimno. gutaperkę należy odciąć przy ujściu kanału, a z części komorowej usunąć ją za pomocą chlorku etylu lub chloroformu na kuleczce waty, Oczyszczenie Komory przeprowadza się watką nasączoną chlorkiem etylu lub chloroformem. należy ostatecznie oczyścić ściany boczne. Określenie Długości Kanału wstępnie mierzy się odległość przykładając narzędzie kanałowe ze stoperem do zdjęcia rtg i opracowuje kanał na 2/3 tej długości określenie długości kanału korzeniowego następuje względem koronowego punktu referencyjnego /odniesienia/, który powinien być stabilny /pozostać do zakończenia leczenia/, powtarzalny /łatwa do wyznaczenia płaszczyzna np.prostopadła/. przykładem jest guzek policzkowy bliższy.

Odbudowa: leczenie kanałowe łączy się z utratą twardych tkanek zęba w części koronowej i korzeniowej. Jeżeli przeprowadzone ono zostało ze względu na głęboką próchnicę, która doprowadziła do nieodwracalnego zapalenia miazgi, konieczne jest dalsze odpowiednie opracowanie twardych tkanek zęba w celu uzyskania prawidłowego dostępu do wszystkich kanałów. Ponadto wykorzystywany podczas leczenia podchloryn sodu powoduje zniszczenie włókien kolagenu stanowiącego bardzo istotny element wiązania systemów łączących materiały kompozytowe z zębiną. Równocześnie pozbawiona włókien kolagenowych zębina, która przestaje być odżywiana i nawadniana ulega odwodnieniu przez co staje się krucha i podatna na złamania. Nawet jeżeli leczenie kanałowe zostaje przeprowadzone przy użyciu mikroskopu, dojście do kanałów uzyskiwane jest przez lekarza przy minimalnie inwazyjnej preparacji, pomimo pozostawienia większej ilości twardych tkanek zęba w części koronowej, włókna kolagenowe są niszczone a ząb staje się zdecydowanie słabszy. Zalecenia: w przypadku pozostawienia >50% twardych tkanek zęba, nie jest konieczne stosowanie wkładów koronowo-korzeniowych z włókna szklanego ; jeżeli twardych tkanek zęba jest <50% ale nadal obecne są ściany zęba wskazane jest wzmocnienie wkładem koronowo-korzeniowym z włókna szklanego ; jeżeli natomiast ilość twardych tkanek zęba jest <50% twardych tkanek zęba a ich grubość osiąga 2 mm jedynie przydziąsłowo (kołnierz/collar), zalecane jest wzmocnienie wkładem koronowo-korzeniowym z włókna szklanego, metalu lub ceramiki, a następnie odbudowa koroną protetyczną (metalową, metalo-ceramiczną lub pełnoceramiczną). Alternatywną metodą leczeznia jest wykonanie endokorony lub nakładu kompozytowego lub ceramicznego. Rodzaje: wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego, wkład koronowo-korzeniowy z metalu, wkład koronowo-korzeniowy z ceramiki (dwukrzemian litu, tlenek cyrkonu). Postępowanie: I wizyta: analiza zdjęć z dwóch projekcjach techniką kąta prostego w celu sprawdzenia poprawności prawidłowego leczenia kanałowego, szerokości, przebiegu kanału ; izolacja przez założenie ligniny, koferdamu ; założenie nici retrakcyjnych ; usunięcie wypełnienia tymczasowego i oczyszczenie komory ; sprawdzenie długości roboczej kanałów do 1/2 – 2/3 odległości ; wprowadzenie EDTA i nawiercenie wiertłami Gates Glidden #1-#6 i Largo na wolnych obrotach ; nawiercenie wiertłami stopnia i kanału ; płukanie 2-5% podchlorynem sodu ; dopasowanie długości metalowego lub plastikowego nośnika masy wyciskowej ; przygotowanie łyżek wyciskowych ; usunięcie nici retrakcyjnych ; wprowadzenie masy light body do kanału na lentulo przy niskich obrotach ; wprowadzenie do kanału metalowego lub plastikowego zaczepu ; pobranie wycisku masą silikonową metodą dwuwarstwową jednoczasową ; kontrola wycisku ; tymczasowe zamknięcie kanału ; pobranie wycisku zębów przeciwstawnych ; rejestracja zwarcia ; rejestracja pozycji szczęki względem stawów skroniowo-żuchwowych łukiem twarzowym ; przesłanie pracy do technika. II wizyta: kontrola wkładu koronowo-korzeniowego na modelu, usunięcie materiału tymczasowego ; kontrola wkładu koronowo-korzeniowego na w ustach pacjenta (szczelność, brak rotacji, jednoznaczny tor wprowadzenia, miejsce w zwarciu dla przyszłej korony) ; izolacja przez założenie ligniny, koferdamu ; wytrawienie części koronowej i korzeniowej zęba ; przygotowanie zęba odpowiednie dla stosowanego cementu (np. GC FujiCem) ; wprowadzenie cementu lentulo na wolnych obrotach ; cementowanie wkładu koronowo-korzeniowego, dociśnięcie wkładu i usunięcie nadmiarów cementu.

Bibliografia:

słowa klucze: , , ,
2018-01-12T21:01:57+00:00