Padaczka

Wprowadzenie: padaczka jest zaburzeniem neurologicznym dotyczącą dzieci i dorosłych, choruje na nią około 0,5-1,5%, 1-3% populacji. Pomimo prowadzonego leczenia, u 20% pacjentów objawy się utrzymują. Śmiertelność z powodu napadów uogólnionych według różnych autorów wynosi 5 do 50%. W 80% ujawnia się przed 20 rokiem życia. Atak padaczkowy wywołany jest nadmiernymi i gwałtownymi wyładowaniami bioelektrycznymi w komórkach nerwowych istoty szarej mózgu. Objawy kliniczne napadu zależą od umiejscowienia ognisk padaczkowych oraz dróg rozprzestrzeniania się patologicznego pobudzenia. Przyczyną są zaburzenia hormonalne, cykl miesiączkowy, zakażenia, gorączka, hiperwentylacja, wysiłek, emocje, blask światła, dźwięk, nagły ból.

Napady małe (petit mal): małe napady padaczki występują najczęściej u dzieci i charakteryzują się krótkotrwałymi epizodami zaburzeń świadomości bez utraty przytomności: pacjent przerywa wykonywaną czynność, wpatruje się przez chwilę w jedno miejsce (zawieszenie), po czym podejmuje przerwaną czynność nie pamiętając co się z nim działo. Jest on poprzedzony aurą, czyli różnymi doznaniami występującymi na początku napadów małych, takimi jak: przyspieszone bicie serca, ucisk w dołku podsercowym, parestezje lub omamy wzrokowe.

Napady duże (grand mal): duże napady padaczki są najczęściej spotykaną forma napadu, występująca u 70-80% chorych na padaczkę. Nie jest on poprzedzony aurą, czyli różnymi doznaniami występującymi na początku napadów małych, takimi jak: przyspieszone bicie serca, ucisk w dołku podsercowym, parestezje lub omamy wzrokowe. Występuje nagła utrata przytomności, pacjent blednie, symetryczny skurcz toniczny mięśni, naprężenie kończyn, tułowia, dłonie zaciśnięte, stopy zgięte podeszwowo, głowa odgięta do tyłu lub do boku, zgięcie w łokciach, nieruchome gałki oczne z otwartymi powiekami, źrenice powiększone nie reagują na światło, zęby zaciśnięte, skurcz mięśni oddechowych, zatrzymanie oddychania, oddanie moczu, kału, po ustąpieniu skurczu tonicznego pojawia się skurcz kloniczny przechodzący z lekkiego drżenia do uogólnionych drgawek całego ciała, możliwe jest jednak wystąpienie utraty przytomności bez drgawek, nasilone ruchy oddechowe, piana na ustach, niekiedy pacjent wydaje przeraźliwy okrzyk, który wywołany jest silnym skurczem mięśni klatki piersiowej i brzucha. Czas trwania wynosi 20 sekund – 3 minut, a następnie drgawki ustąpienie drgawek i pacjent zapada w śpiączkę ponapadową (głęboki sen), natomiast po wybudzeniu może przejawiać objawy agresywności. Nagły i nieprzewidziany napad często powoduje różne obrażenia ciała (stłuczenia, skaleczenia, złamania kości), po których często pozostają ślady na skórze. Ryzyko złamania kości u pacjentów z epilepsją jest 2-6 razy większe niż w populacji ogólnej. Złamania mogą być spowodowane samym napadem bądź upadkiem bez drgawek toniczno-klonicznych. Najczęściej dochodzi do urazów głowy, złamań i uszkodzeń zębów, w szczególności zębów przednich. Napady duże stanowią także poważne niebezpieczeństwo dla pacjentów korzystających z uzupełnień protetycznych. Silne skurcze mięśni żwaczy mogą doprowadzić do złamania nieusuniętej z jamy ustnej protezy ruchomej lub uszkodzenie protezy stałej (mostu lub korony). Odłamy protezy mogą skaleczyć jamę ustną lub zostać zaaspirowane do górnych dróg oddechowych. Inne rodzaje napadów padaczkowych ze względu na rodzaj objawów nie stwarzają trudności w wykonywaniu zabiegów stomatologicznych i nie ograniczają możliwości użytkowania protez.

Różnicowanie: omdlenie (osłabienie, niepokój, nudności, zawroty głowy, ciemność przed oczami, symetryczne rozszerzenie źrenic, bladość skóry, zlewne poty, spadek ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia lub tachykardia, zaburzenia przytomności), śpiączka hipoglikemiczna (niepokój, agresywność, zaburzenia widzenia i mowy, drżenie, zimny pot, bladość skóry, tachykardia, napad drgawek, histerii, wrażenia niedowładów, uczucie braku czucia, głuchoty, ślepoty, zaburzenia pamięci i nastroju, omamy, przesadne reakcje uczuciowe, pacjent jest przytomny może nawet relacjonować swój stan), hiperwentylacja (mrowienie, parestezje rąk i nóg, niepokój, lęk, uczucie bicia serca, bóle zamostkowe, drgawki, utrata świadomości, drgawki nigdy nie występują nagle, drgawki gorączkowe, podwyższona temperatura ciała, występują najczęściej u dzieci do 4 r.ż.), nadwrażliwość na lek, wstrząs anafilaktyczny (niepokój, bóle głowy, zmiany na skórze i błonie śluzowej jamy ustnej: pokrzywka, rumień, świąd, pieczenie wokół ust, odbytu, dłoni, podeszw, duszność i spadek ciśnienia tętniczego krwi, parcie na mocz i stolec, obrzęk naczynioruchowy, reakcje groźne dla życia: znaczna duszność, zaburzenia świadomości i wstrząs, zatrzymanie czynności układu krążenia, przedawkowanie leku miejscowo znieczulającego: drętwienie warg i języka, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, kurcze mięśniowe, utrata przytomności, uogólnione drgawki, śpiączka, bezdech, a także depresja krążenia).

Leczenie: podczas diagnostyki padaczki przeprowadza się EEG, badania krwi, neurologiczne oraz neuroradiologiczne (tomografia i rezonans magnetyczny). U większości chorych na padaczkę stosuje się leczenie objawowe za pomocą środków obniżających pobudliwość drgawkową. Należą do nich: kwas walproinowy (Depakine Convulex), fenytoina, fenobarbital, karbamezepina (Tegretol, Amizepin, Neurotop), klonazepam (Rivotril), etosulisymid (Ronton), lamotrygina (Lamitril), topiramat (Topamax), tiagabina (Gabitril) i inne. Przewlekłe stosowanie leków przeciwpadaczkowych prowadzi do wystąpienia licznych objawów niepożądanych, takich jak: przerost dziąseł, kserostomia, grzybica jamy ustnej, co musi być brane pod uwagę podczas planowania leczenia protetycznego u pacjentów z epilepsją. Wykazano, że przerost dziąseł występuje u 50-60% pacjentów przyjmujących fenytoinę, zaś intensywność tych zmian zwiększa się wraz ze wzrostem dawki fenytoiny i czasu jej przyjmowania. Obecność przerostu dziąseł sprzyja kumulacji płytki nazębnej, powoduje trudności w jej oczyszczaniu, co wywołuje wtórne infekcje i w konsekwencji krwawienie dziąseł przy minimalnych urazach lub nawet spontaniczne. Wtórne infekcje wywołują początkowo zapalenie dziąseł, które stopniowo przechodzi w zapalenie przyzębia. Mechanizm przerostu dziąseł nie jest znany, ale bierze się pod uwagę proliferację włókien kolagenu indukowaną przez ten lek, jednak nie dowiedziono, z jakiego powodu taka proliferacja występuje. Innymi czynnikami ryzyka jest wiek, higiena jamy ustnej, dzienna dawka leku oraz czas trwania terapii lekami przeciwpadaczkowymi. Nieprawidłowo ukształtowane wypełnienia, czy brzegi uzupełnień stałych, mogą również dodatkowo drażnić dziąsła. Aby zapobiec przerostom dziasła, stosuje się leki alternatywne, suplementację kwasem foliowym i witaminę C. Jeśli nie wystąpi regresja, stosuje się chirurgiczną gingiwektomię. Należy zaznaczyć, że przerost dziąseł może spontanicznie zaniknąć po zaprzestaniu stosowania leków. W związku ze stwierdzanymi zmianami w jamie ustnej u pacjentów z padaczką, niezwykle istotne jest przestrzeganie ścisłego reżimu higienicznego, gdyż należyta higiena jamy ustnej zmniejsza intensywność przerostu dziąseł. Chorzy ci powinni systematycznie, zgodnie z zaleceniami lekarza, szczotkować zęby, używać płukanek z chlorheksydyną oraz zgłaszać się na regularne wizyty do stomatologa w celu przeprowadzenia w razie konieczności skalingu lub kiretażu, a także leczenia próchnicy zębów, co zmniejszy niebezpieczeństwo utraty zębów i konieczność wykonywania uzupełnień protetycznych.

Postępowanie: stwierdzenie padaczki w wywiadzie wymaga upewnienia się, że pacjent przyjmuje regularnie leki przeciwpadaczkowe, ponieważ ich nagłe odstawienie może wywołać napad padaczki lub stan padaczkowy będący zagrożeniem życia. Padaczka stanowi przeciwwskazanie względne do usuwania zębów i wymagane jest skierowanie pacjenta na konsultację do lekarza prowadzącego (neurolog) w celu przygotowania do wykonania zabiegu w warunkach ambulatoryjnych oraz uzyskanie odpowiedniego zaświadczenia dołączanego do dokumentacji medycznej. Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać z zachowaniem szczególnych środków ostrożności zwracając szczególną uwagę na stan psychoemocjonalny pacjenta, ponieważ ponad 50% chorych posiada trwałe zaburzenia psychiczne związane z uszkodzeniem mózgu, stanowiącym ogniska padaczkorodne (otępienie, zaburzenia osobowości oraz nastroju). Ponieważ objawami poprzedzającymi napad są zmiany nastroju lub rozdrażnienie, należy obserwować zachowanie pacjenta. Późnymi następstwami padaczki są charakteropatia padaczkowa i otępienie. Charakteropatia cechuje się drażliwością, skłonnością do czynów agresywnych, pedanterią, czasami występuje chwiejność uczuciowa, obniżenie sprawności intelektualnej, upośledzenie pamięci, brak krytycyzmu. Myślenie jest mało konkretne, wypowiedzi pełne ogólników, co należy brać pod uwagę podczas zbierania wywiadu. Ponadto cześć chorych zataja swoje cierpienie nie zdając sobie sprawy z ewentualnych niebezpiecznych następstw grożących podczas leczenia stomatologicznego. Pozycja chorego na fotelu w czasie trwania zabiegu powinna być wygodna, a pole operacyjne oświetlone światłem rozproszonym z lampy bezcieniowej. Należy unikać większego odchylenia głowy ku tyłowi, ponieważ może ono wywołać objawy neurologiczne w postaci zawrotów głowy, upośledzenia wzroku, zaburzeń mowy, a nawet utraty świadomości, ze względu na upośledzoną perfuzją krwi w ośrodkowym układzie nerwowym, spowodowaną nadmiernym wygięciem tętnic domózgowych oraz zmianami miażdżycowymi naczyń. Opracowywanie zębów powinno odbywać się w sposób atraumatyczny, bezbolesny przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego, ale bez środków naczyniozwężających. Do pobierania wycisków należy używać materiały elastyczne w postaci mas alginatowych, silikonowych lub polieterowych, przy czym w miarę możliwości należy wybierać masy o krótkim okresie wiązania. W czasie prowadzenia zabiegu konieczne jest utrzymywanie stałego kontaktu z pacjentem, a przy długotrwałych zabiegach robienie kilkuminutowych przerw w pracy. Leczenie protetyczne chorych na epilepsję wymaga nie tylko dokładnej znajomości zagadnienia, ale również dużej cierpliwości, wyrozumiałości i właściwego podejścia ze strony lekarza. Podczas przyjmowania pacjenta należy liczyć się z możliwością wystąpienia napadu i mieć przygotowany szczękorozwieracz. W przypadku wystąpienia ataku padaczki objawiającego się nagłą utratą przytomności i uogólnionymi skurczami tonicznymi mięśni, należy usunąć z otoczenia pacjenta niebezpieczne przedmioty, ułożyć chorego na podłodze, usunąć z jamy ustnej gaziki, wałki ligniny, narzędzia, protezy, przytrzymać głowę bez unieruchamiania jej, aby nie uderzała o podłoże ale bez wkładania czegokolwiek pod głowę, ponieważ spowoduje to zapadnięcie języka i utrudnienie oddychania, nie należy powstrzymywać drgawek reszty ciała, natomiast po ustąpieniu szczękościsku, gdy zaczynają się drgawki należy zabezpieczyć język przed przygryzieniem, nie otwierać jamy ustnej na siłę. Napad padaczki ustępuje samoistnie po 2-3 minutach. Należy w tym czasie monitorować ciśnienie i tętno. Ponieważ napad padaczki jest dużym wysiłkiem psychicznym i fizycznym dla organizmu, po jego ustąpieniu pacjent może mieć problem z logicznym kontaktem, mówieniem, kojarzeniem faktów i samodzielnym chodzeniem, jest też senny. Jeżeli napad padaczkowy przedłuża się do 7-10 minut, należy podać tlen i wezwać pogotowie, a przy przedłużającym się napadzie można podać 20mg diazepamu (Relanium), 1-2mg klonazepamu, 5mg midazolamu, 0,2-0,4g luminalu domięśniowo lub 10-20ml 10% bromu domięśniowo. Jeśli napad padaczkowy utrzymuje się mimo podania leków (20% przypadków spowodowanych obrzękiem mózgu), należy dołączyć 250ml 20% mannitolu dożylnie. Wykonywane uzupełnienia protetyczne stałe lub ruchome powinny być wzmocnione aby w razie wystąpienia ataku padaczki zapobiec przegryzieniu i połknięciu elementu uzupełnienia protetycznego.

Bibliografia:

  1. Prusiński A. : Napady padaczkowe (padaczka). Neurologia Praktyczna.
  2. K. Krasny, H. Wanyura, E. Mayzner-Zawadzka, M. Kołacz. : Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej – Padaczka – Czasopismo Stomatologiczne.
  3. Turner M. D., Glickman R. S. : Epilepsy in the oral and maxillofacial patient: current therapy. Journal of Oral Maxillofacial Surgery.
  4. Karolyhazy K., Aranyi Z., Kivovics P. : Classification of epileptic diseases according to potential of fitting with dental prosthesis. Fogorv. Sz.
  5. Jakimowicz W.: Neurologia kliniczna w zarysie. PZWL, Warszawa 1987.
  6. Shneker B. F., Fountain N. B.: Epilepsy. Dis. Mon., 2003.
  7. Aragon C. E., Burneo J. G., Helman J.: Occult Maxillofacial Trauma in Epilepsy. J. Contemp. Dent. Pract., 2001.
  8. Greenwood M., Meechan J. G.: General medicine and surgery for dental practitioners. Part 4: Neurological disorders. Br. Dent. J., 2003.
  9. Mark R., Dambro N., Griffith D. A. : Stan padaczkowy. 5 minut konsultacji klinicznej ; Urban & Partner Wrocław 1998.
  10. Stoopler E. T., Sollecito T. P., Greenberg M. S. : Seizure disorders: update of medical and dental considerations ; General Dentistry ; 2003.
  11. Mattson R. H., Gidal B. E . : Fractures, epilepsy, and antiepileptic drugs ; Epilepsy Behav. ; 2004.
  12. Ogunbodede E. O., Adamolekun B., Akintomide A. O. : Oral health and dental treatment needs in Nigerian patients with epilepsy. Epilepsia ; 1998.
  13. Makowska A., Juraszczyk Z. : Powikłania ogólne w gabinecie stomatologicznym ; Protetyka Stomatologiczna ; 1975.
  14. Bączkowski T. : Praktyczne uwagi na temat postępowania protetycznego u chorych na padaczkę ; Protetyka Stomatologiczna ; 1969.
  15. Bączkowski T. : On the supplying of epileptics with removable dentures ; Dtsch. Zahnarztl. Z. ; 1968.
  16. Conti C., Vangelisti R., Pagnacco A. : Epileptic patients in dental treatment. Dent. Cadmos. ; 1986.
  17. Marakoglu I., Gursoy U. K., Cakmak H. : Phenytoin-induced gingival overgrowth in un-cooperated epilepsy patients ; Yonsei Med. J., 2004.
Rozpowszechnij:
słowa klucze: , , , ,
2017-12-14T13:19:29+00:00