Wstrząs Anafilaktyczny

Wprowadzenie: pomimo, że sytuacje zagrażające życiu występują po zastosowaniu leków znieczulających miejscowo w stomatologii jedynie w 0,5 – 1% przypadków, ważne jest aby każdy lekarz dentysta posiadał wiedzę odnośnie udzielania fachowej pomocy medycznej. Objawy wstrząsu anafilaktycznego zależą od stopnia nasilenia reakcji: • stadium 0 – zmiany skórne ograniczone są do miejsca kontaktu z substancją alergizującą, jest to jedyny stan wśród wszystkich odpowiedzi anafilaktycznych i pseudoanafilaktycznych, w którym pacjent nie musi być obserwowany w warunkach szpitalnych, jednak należy pozostawić dłużej w gabinecie w celu wykluczenia uogólniania się reakcji, postępowanie farmakologiczne nie jest konieczne, można podać leki przeciwhistaminowe (Clemastin) doustnie lub miejscowo, ewentualnie steroidy miejscowo. Leczenie trwa do momentu ustąpienia objawów, najczęściej kilka dni. Pacjenta należy poinformować o podejrzeniu alergii na konkretny preparat i skierować do alergologa celem dalszego rozpoznania i ewentualnego leczenia. Objawy narastającej reakcji alergicznej: świąd, pokrzywka, rumień, obrzęk powiek, warg, jamy ustnej i gardła, uczucie gorąca na i pod językiem, w gardle, w okolicach dłoni i stóp, obrzęk języka, gardła, krtani, słyszalne świsty, charczenie, chrypka, duszność i splątanie z powodu niedotlenienia, aż do zatrzymania oddechu, bladość i wilgotność skóry, sinica, tachykardia, hipotensja, zaburzenia świadomości, a w skrajnych przypadkach zatrzymanie krążenia.

• stadium 1 – bóle głowy, świąd i pieczenie stóp, dłoni i ust, pokrzywka i rumień skóry oraz błon śluzowych, wskazana jest obserwacja, pacjent po przedłużonym pobycie w gabinecie powinien otrzymać skierowanie do szpitala, postępowanie farmakologiczne podobne jak w przypadku reakcji miejscowej, ponadto wskazane włączenie środków działających miejscowo w przypadku stanu zapalnego spojówek czy wysięku z nosa.

• stadium 2 – reakcje oddechowe (duszności, kaszel, świszczący oddech), spadek ciśnienia krwi, parcie na mocz i stolec, konieczna jest natychmiastowa obserwacja i leczenie w warunkach szpitalnych (transport karetką pogotowia),w każdym przypadku duszności należy podać tlen (przez maskę z szybkością 6 l/ min lub okulary, czyli wąsy tlenowe 3l/ min), jeżeli duszność narasta, należy postępować jak w stadium 4 z dominującymi objawami duszności. Należy podać adrenalinę podskórnie 0,1% roztwór (1 mg adrenaliny rozpuścić w 10 ml 0,9% NaCl), a następnie podawać 0,3 – 0,5 ml co 15 minut lub podjęzykowo.

• stadium 3 – znaczne duszności uniemożliwiające normalne oddychanie, zaburzenia świadomości, jeżeli dominują ciężkie objawy duszności (skurcz oskrzeli): należy jak najszybciej zastosować preparaty wziewne – β2 agoniści (Salbutamol wziewnie), preparaty przeciwcholinergiczne (Bromek ipratropium – Atrovent), glikokortykosteroidy wziewne (Kromoglikan), zawsze wskazana tlenoterapia (przez maskę z szybkością 6 l/min lub okulary czyli wąsy tlenowe – 3 l/min), kortykosteroidy (Hydrokortyzon 300- 500 mg) i preparaty przeciwhistaminowe (Clemastin 2 mg) domięśniowo, adrenalina podskórnie podobnie jak w stadium 2. Ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej, leżącej lub nawet Trendelenburga. Częsta kontrola ciśnienia krwi, tętna na tętnicach szyjnych, objawów życiowych. Jeżeli brak wydolnego oddechu (nieregularny, nieefektywne ruchy oddechowe, pojedyncze oddechy), należy udrożnić drogi oddechowe (usunąć z jamy ustnej ciała obce, protezy zębowe, gaziki). Może zaistnieć konieczność sztucznej wentylacji. Adrenalina domięśniowo 0,1% roztwór (1 mg w 10 ml 0,9% NaCl) 0,5 – 1ml co 15 minut. W lżejszych przypadkach efedryna 25 mg domięśniowo.

• stadium 4 – zatrzymanie funkcjonowania układu krążenia, jest to stan, w którym na skutek reakcji anafilaktycznej doszło do zatrzymania oddechu i krążenia, absolutną koniecznością jest szybka trwająca nie dłużej niż 10 sekund ocena, czy pacjent reaguje na głos i delikatne potrząsanie, czy ma drożne górne drogi oddechowe, czy oddycha normalnie, czy występują objawy zachowanego krążenia. Zadzwonić po pogotowie i w razie konieczności natychmiast zastosować podstawowe czynności reanimacyjne.

Różnicowanie: astma, zawał serca, przedawkowanie leku miejscowo znieczulającego, hipoglikemia, omdlenie, padaczka, zadławienie, hiperwentylacja.

Postępowanie: usunięcie potencjalnych przyczyn anafilaksji (lateksowe rękawiczki, lateksowy koferdam), wezwanie pogotowia przez asystę 112 lub 999, natomiast jeżeli asysty nie ma, pomoc wzywa się dopiero po podaniu leków pierwszego rzutu. Gdy występują zaburzenia w oddychaniu preferowana jest pozycja siedząca, natomiast pacjenci z hipotensją powinni być w pozycji leżącej. Jeżeli doszło do nagłego zatrzymania krążenia, trzeba jak najszybciej rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Jeżeli duszność po podaniu leków nie ustępuje, w celu jak najszybszego udrożnienia dróg oddechowych należy wykonać konikopunkcję lub konikotmomie (nakłucie lub nacięcie błony pierścienno-tarczowej i umieszczenie w tchawicy kaniuli). Jeśli pacjent nie stracił własnego oddechu, natychmiast przystępujemy do leczenie anafilaksji. W wyposażeniu każdego gabinetu stomatologicznego powinna się znajdować tzw. taca przeciwwstrząsowa. Lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina podana domięśniowo w dawce 0,5 mg (u osób powyżej 12 r.ż.) w przednioboczną powierzchnię w 1/3 środkowej uda. U dzieci w wielu 6-12 lat stosuje się dawkę 0,3 mg. Następnie do leczenia włączamy tlen w najwyższym stężeniu, używając maski tlenowej. Kolejnym krokiem zmierzającym do wyleczenia pacjenta jest założenie wkłucia dożylnego i szybkiego podania płynów (1000 ml 0,9% NaCl). Kontrolujemy przy tym ciśnienie chorego. Jeśli nie nastąpił wzrost ciśnienia, przetaczamy kolejne dawki płynów. Lekami drugiego rzutu we wstrząsie anafilaktycznym są środki przeciwhistaminowe, np. cetyryzyna. Zazwyczaj podawane są one po wstępnej resuscytacji, tak samo jak steroidy (prednizon, hydrokortyzon). Dalsze leczenie powinno polegać na podaniu pacjentowi leków rozszerzających oskrzela. W tym celu możemy podać β2-mimetyk, np. salbutamol w nebulizacji. Jeśli mimo zastosowania opisanego leczenia objawy anafilaksji nadal występują, można podać domięśniowo kolejną dawkę adrenaliny, jednak nie wcześniej, niż 15 min po podaniu pierwszej. Pacjenci zwykle bardzo dobrze reagują na podaż adrenaliny i po sprawnie przeprowadzonej akcji nie mają już objawów anafilaksji. Jednak w żadnym wypadku nie możemy pozwolić pacjentowi na opuszczenie gabinetu. Musimy prowadzić obserwację stanu jego zdrowia aż do przyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego. W tym czasie należy zmierzyć kilkakrotnie ciśnienie tętnicze pacjenta.Opieka po leczeniu tego stanu jest bardzo istotna, bowiem często anafilaksja jest dwufazowa. Jej objawy mogą powrócić po kilku godzinach od pierwszego ataku.
Adrenalina (domięśniowo): dorośli 0,5 mg ; dzieci 6-12 lat 0,3 mg,
Leki Przeciwhistaminowe: Phenazolinum (domięśniowo): dorośli 200-300 mg ; dzieci powyżej 12 lat 50-100 mg lub Clemastinum (domięśniowo): dorośli 2 ml (1 amp.) 2 razy na dobę,

Bibliografia:

  1. Brzozowski R. ; Vademecum diagnostyki i terapii ; PZWL ; 1993.
  2. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K. ; Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych ; Czasopismo Stomatologiczne ; 2004.
  3. Kryst L. ; Chirurgia szczękowo-twarzowa podręcznik dla studentów ; PZWL ; 1999.
  4. Kryst L., Mayzner-Zawadzka E. ; Znieczulenie w praktyce stomatologicznej ; PZWL ; 2001.
  5. Maeglin B. ; Kompendium nagłych przypadków w praktyce stomatologicznej ; PZWL ; 1994.
  6. Schua S. ; Postępowanie w nagłych przypadkach ; Urban i Partner ; 1998.
Rozpowszechnij:
słowa klucze: , , , , , , , , , ,
2018-02-11T22:15:20+00:00