Imię i Nazwisko
Pacjent: dzieckodorosły
Lekarz: Aleksandra ŁabnoPaweł Łabno
Wizyta: pierwsza wizytakolejna wizyta
Czas: konsultacjaleczenie próchnicyleczenie kanałoweinne

---Wywiad COVID 19---
Czy w ciągu 2 tygodni przebywał Pan/Pani/dziecko/podopieczny za granicą? taknie

Czy ktoś z Państwa domowników w ciągu ostatnich 2 tygodni przebywał za granicą? taknie

Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)? taknie

Czy obecnie występują u Pana/Pani/dziecka/podopiecznego objawy infekcji? (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)? taknie

Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników ? taknie
---------------------

Wiadomość Do Rejestracji:

Twój Numer Telefonu W Celu Potwierdzenia Wizyty:

Twój Adres E-Mail: