Ciąża

INFORMACJE DLA KOBIET W CIĄŻY

zachodzące zmiany: składu, lepkość, pH śliny, zmiany hormonalne->przerost dziąseł->pogłębienie kieszonek->fermentacja pokarmu, przejściowa zwiększona ruchomość zębów,

najczęstsze problemy: częste spożywanie pokarmów, zaniedbanie higieny, zakażanie dziecka własną florą bakteryjną, guz ciążowy,


Objętość wyrzutowa serca i objętość krwi krążącej zwiększają się o ok. 40%, rośnie liczba elementów morfotycznych krwi, ale na skutek wzrostu objętości osocza wartość hematokrytu maleje. Zmniejszeniu ulega stężenie białek osocza. Krzepliwość krwi wzrasta, powodując zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów, np. przy zabiegach inwazyjnych. Ciśnienie żylne w górnej połowie ciała nie zmienia się, natomiast w żyle głównej dolnej wzrasta 3x. Powiększająca się macica podczas drugiego i trzeciego trymestru może uciskać żyłę główną dolną i aortę, jeżeli podczas leczenia stomatologicznego pacjentka jest ułożona na fotelu w pozycji leżącej może też zmniejszyć się dopływ krwi do serca, doprowadzając do wystąpienia tzw. zespołu żyły głównej dolnej z obniżeniem przepływu krwi przez łożysko. Zespół ten charakteryzuje gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, bladość oraz osłabienie prowadzące do utraty przytomności. Można temu zapobiec, układając pacjentkę na fotelu stomatologicznym podczas leczenia na lewym boku lub unosząc prawe biodro o ok. 10-12 cm za pomocą podłożonego wałka. Uniesienie przepony przez powiększającą się macicę zmniejsza rezerwę płucną, należy więc unikać nagłych przypadków bezdechu czy hipowentylacji ze względu na możliwość niedotlenienia rozwijającego się płodu. Żołądek oraz jelita są przesuwane przez ciężarną macicę bocznie i ku górze. Zaburza to działanie zwieraczy żołądka, powodując cofanie się treści pokarmowej do przełyku, a nawet jamy ustnej. Wyniki wielu badań potwierdzają wpływ refluksu na poziom pH śliny i pośrednio na przebieg próchnicy zębów. Gruczoły ślinowe i błona śluzowa żołądka zwiększają wydzielanie, błony śluzowe zaś, w tym jamy ustnej, ulegają obrzękowi. U kobiet w okresie ciąży może się pojawić ruchomość zębów, ale nie wymaga ona leczenia i zanika po porodzie. Zwiększenie przepływu krwi przez nerki i stopnia filtracji nerkowej może zmuszać do podwyższenia dawki stosowanych leków, które są wydalane przez nerki, w celu osiągnięcia ich poziomu terapeutycznego. Zmiany zapalne dziąseł obserwuje się w 2. lub 3. miesiącu ciąży; utrzymują się one lub zaostrzają podczas drugiego trymestru, a zmniejszają w ostatnim miesiącu i cofają po porodzie. Obejmują przede wszystkim dziąsła w okolicy zębów siecznych i kłów, ale mogą mieć też charakter uogólniony i prowadzić do powstawania kieszonek rzekomych, z minimalnymi zmianami poziomu przyczepu i zwiększonym wysiękiem. Zmiany te występują w postaci obrzęku i zaczerwienienia dziąseł, skłonności do krwawienia podczas dotyku oraz przy szczotkowaniu zębów. Przebiegają bez zaniku struktury kostnej. Cechy gingivitis związanego z ciążą są podobne do gingivitis wywołanego działaniem płytki nazębnej oprócz tendencji do rozwoju objawów zapalenia dziąseł, przy czym podczas ciąży płytka występuje w relatywnie małej ilości. Zmiany flory bakteryjnej w kieszonkach dziąsłowych w drugim trymestrze ciąży spowodowały wzrost liczby Prevotella intermedia. Wyniki badań sugerują, że zmiany dziąsłowe podczas ciąży są połączeniem zmian fizjologicznych i zwiększonej reakcji dziąseł na gromadzenie płytki nazębnej. Obserwacje wielu badań klinicznych potwierdzają, że gingivitis w ciąży może mieć gorszy przebieg bez leczenia ukierunkowanego na redukcję płytki. Udowodniony również został wpływ bakterii próchnicotwórczych na niską masę urodzeniową dzieci, zakażenia bakteryjne noworodka, a nawet przedwczesny poród. Wynika stąd konieczność zapewnienia stałej opieki stomatologicznej pacjentkom ciężarnym. Najbezpieczniejszym okresem, w którym można przeprowadzać leczenie jest drugi trymestr prawidłowo przebiegającej ciąży.

 

Zagrożenia czynniki uszkadzające płód: urazy mechaniczne, problemy okołoporodowe (uszkodzenie stawów skroniowo – żuchwowych, ośrodków wzrostu, nerwu twarzowego), substancje teratogenne (alkohol, nikotyna), metale ciężkie (ołów, rtęć), lekarstwa (talidomid, sulfonamidy), promieniowanie jonizujące, rentgenowskie, ultrafioletowe, Leczenie Kobiety Ciężarnej Stomatologiczne przeprowadzenie pacjentki przez okres ciąży powinno się rozpoczynać na samym początku i polegać na usunięciu kamienia nazębnego /skaling/, osadu /piaskowanie/ oraz instruktażu higieny jamy ustnej, jak również przestrzeganiu zasad prawidłowej diety z uwzględnieniem witamin. W razie potrzeby powinno być prowadzone leczenie periodontologiczne, a ból i infekcję należy leczyć natychmiast, ponieważ ryzyko wynikające z odroczenia leczenia jest większe niż spowodowane samym leczeniem. Uogólniona infekcja i podwyższona temperatura są bowiem czynnikami, które mogą wywoływać przedwczesne skurcze macicy. Zapalenie przyzębia może być traktowane jako potencjalny czynnik ryzyka występowania porodu przedwczesnego oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków. Mechanizm tego procesu nie jest do końca wyjaśniony. Zwraca się uwagę na wysiew bakterii i (lub) ich toksyn do krwi z przyzębia objętego chorobą, zaburzenia hormonalne oraz wywołane infekcją zaburzenia w produkcji cytokin działających miejscowo. Guz ciążowy rozwija się on w pierwszym trymestrze ciąży bądź później, ale po porodzie na ogół ulega zanikowi. W razie konieczności można go usunąć chirurgicznie, np. w przypadku występowania trudności w przyjmowaniu i żuciu pokarmów. Powstaje na skutek wzmożonej odpowiedzi zapalnej na podrażnienie, może krwawić pod wpływem dotyku. Częściej jest spotykany w szczęce w postaci egzofitycznej, bezbolesnej grzybopodobnej wyniosłości wyrastającej z brzegu dziąsła lub z brodawki zębowej. Zmiany obserwowane w jamie ustnej są wywołane licznymi czynnikami, takimi jak: wahania poziomu hormonów, flory bakteryjnej, metabolizmu komórkowego i odpowiedzi immunologicznej. Na skutek dużego wzrostu stężenia estrogenów i progesteronu we krwi w okresie ciąży dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, czego efektem jest obrzęk dziąsłowy i zwiększony przepływ płynu dziąsłowego. Wzrost poziomu progesteronu stymuluje produkcję prostaglandyn, powodując zmiany prozapalne. Zmiany hormonalne mogą też zmniejszać keratynizację nabłonka dziąsłowego, zwiększać zawartość glikogenu w nabłonku, wskutek czego maleje czynnościowa bariera nabłonkowa. Progesteron, zmniejszając proliferację fibroblastów, zmienia homeostazę tkankową. Zmiany immunologiczne, które towarzyszą hormonalnym, polegają na zmienionej odpowiedzi limofocytarnej, zmniejszonej produkcji przeciwciał, zmniejszonej chemotaksji i fagocytozie. W pierwszym trymestrze ciąży, a więc w okresie organogenezy, leczenia chirurgicznego w przypadkach nienaglących należy unikać wg Bohdanowicza do 3. miesiąca ciąży zabieg usunięcia zęba może być powodem poronienia, szczególnie w przypadku poronień nawykowych, natomiast w III trymestrze wiąże się z odczuwanym przez pacjentki uczuciem dyskomfortu. Należy pamiętać o tym, że istnieje ścisły związek między higieną jamy ustnej a stanem zdrowia całego organizmu. Zapalenia przyzębia mogą mieć konsekwencje daleko wykraczające poza tkanki jamy ustnej. Każdy przewlekły proces patologiczny może być źródłem oddziaływania bakteryjnego, toksycznego, alergicznego bądź nerwowego na organizm. Może zatem dojść do zagrożenia układu matka łożysko – płód, dlatego też likwidacja potencjalnych ognisk zakażenia w jamie ustnej u pacjentek ciężarnych powinna być przeprowadzona w okresie od 4. do 6. miesiąca ciąży o prawidłowym przebiegu. Toksyny i antygeny bakteryjne, głównie paciorkowcowe, przenikając z ogniska zębowego, mogą się przyczyniać do wystąpienia zmian w różnych narządach, również poronień i porodów przedwczesnych oraz intoksykacji płodu, stanów zapalnych narządu rodnego w połogu, a także mieć wpływ na zwiększoną zachorowalność noworodków. Leczenie stomatologiczne kobiet w ciąży Podczas leczenia stomatologicznego pacjentek ciężarnych znieczulenia miejscowe, np. lidokainą, są środkami z wyboru, ponieważ większość środków do znieczulenia ogólnego przechodzi przez barierę łożyskową. Statystycznie stwierdzono jednak, że przy znieczuleniu miejscowym wzrasta ryzyko porodu przedwczesnego bądź -we wczesnej ciąży – ryzyko poronienia, ale ten wzrost jest stosunkowo nieznaczny. Ponieważ ból i stres może również wywołać przedwczesne skurcze macicy z podobnymi konsekwencjami, to leczenie w znieczuleniu miejscowym jest korzystniejsze niż rezygnacja z niego. Leczenie farmakologiczne u pacjentek ciężarnych powinno być prowadzone bardzo ostrożnie. Stosowanie leków wymaga wiedzy o ich bezpieczeństwie oraz względnym ryzyku dla płodu. Znaczenie ma rodzaj leku, jego dawka, czas stosowania i okres ciąży. W stomatologii stosuje się głównie antybiotyki, analgetyki, anestetyki. Amerykański Departament Kontroli Żywności i Leków (FDA) opracował system klasyfikacji leków ze względu na stopień zagrożenia dla płodu. Leki zaliczone do kategorii A i B są lekami z wyboru stosowanymi podczas farmakoterapii pacjentek ciężarnych, większość leków zaliczono do kategorii C, kategoria D obejmuje leki stosowane w stanach zagrożenia życia pacjentki, do kategorii X zaś zaliczono leki, które są przeciwwskazane nie tylko dla ciężarnych, ale również i kobiet, które mogą zajść w ciążę. Penicyliny i cefalosporyny zaliczane do grupy B są uważane za antybiotyki bezpieczne w okresie ciąży. Erytromycyna może u niektórych pacjentek działać hepatotoksycznie. W okresie karmienia piersią najlepiej sprawdzają się cefalosporyny, gdyż tylko w niewielkim stopniu przenikają do mleka matki. Zaliczane do grupy D tetracykliny są przeciwwskazane, ponieważ powodują zółtawobrązowe przebarwienia zębów oraz hamują rozwój kości u płodu. Aminoglikozydy (streptomycyna, gentamycyna, wankomycyna) wywierają działanie nefro- i oto toksyczne, a ich stosowanie jest przeciwwskazane również w pediatrii. Chloramfenikol podany pacjentkom w ciąży powoduje u przyszłego noworodka tzw. gray-babysyndrom, czyli zespół dziecka szarego, który cechuje sinica, wymioty, hipotermia oraz zaburzenia w krążeniu mogące doprowadzić do śmierci Stosowanie metronidazolu jest kontrowersyjne, może on bowiem powodować wady wargi, podniebienia i szczęki, nie wyklucza się także możliwości jego działania rakotwórczego. Ibuprofcn, indometacyna i aspiryna nie są zalecane w ciąży. Ibuprofen z kategorii B przechodzi do kategorii D, jeżeli jest przyjmowany w III trymestrze. leków przeciwbólowych obecnie środkiem z wyboru jest paracetamol, który nie jest sklasyfikowany przez FDA. Stosuje się dawkę dzienną do 3 g, ponieważ powyżej tej granicy lek działa nefrotoksycznie. Przy zastosowaniu typowych środków ostrożności (fartuchy ochronne) w obchodzeniu się z promieniowaniem jonizującym u kobiet w ciąży można przeprowadzić konieczną diagnostykę radiologiczną. Podczas wykonywania zdjęć stomatologicznych dawki docierające do macicy mieszczą się w zakresie odbiegającym od przyjętych za szkodliwe dla płodu, a za takie uchodzą dawki od 5 radów, a zdaniem niektórych nawet dopiero od 10 radów. Należy pamiętać, że dawka osiągająca macicę jest tym mniejsza, im bardziej od niej oddalony ^jiarząd ulega napromienieniu. Dla pacjentek decyzja o podjęciu leczenia stomatologicznego stanowi sytuację trudną. Konflikt motywacyjny między koniecznością podjęcia leczenia a unikaniem go występuje w różnym stopniu w zależności od stosunku pacjentki do działań podejmowanych przez stomatologa. W tej sytuacji rozmowa z pacjentką, wzbudzenie jej zaufania oraz wyjaśnienie wątpliwości dotyczących planowanego procesu terapeutycznego wpływają na obniżenie, a nawet zniesienie lęku przed zabiegiem. Strach bowiem powoduje wzrost wydzielania endogennej adrenaliny oraz podstawowej przemiany materii, zwiększając zapotrzebowanie na tlen i wzmaga oporność na znieczulenie. U takich chorych środki miejscowo znieczulające nie działają, a każdy dotyk jest odczuwany jako ból. Poziom odczuwanego bólu zależy także od stresu, na jaki pacjent jest narażony. Dlatego też przyjmując pacjentów, a szczególnie kobiety ciężarne, należy zwrócić uwagę na aspekt psychologiczny wizyty, ogromnie ważny element w relacji pacjent – lekarz. W świadomości społecznej istnieje utrwalony obraz wizyty w gabinecie stomatologicznym, którego nieodłącznymi elementami są strach i ból. Zmiana tego wizerunku zależy od stomatologa i jego indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Wnioski 1. Podjęcie leczenia stomatologicznego u pacjentek w okresie ciąży wymaga przeprowadzenia ukierunkowanego badania podmiotowego i przedmiotowego. 2. Terapia farmakologiczna wymaga wiedzy o bezpieczeństwie leków i ich względnym działaniu na płód. 3. Kobiety w ciąży należ}’ objąć planowaną opieką stomatologiczną ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów higienicznych. 4. Postępowanie stomatologiczne powinno być ukierunkowane na zwalczanie lęku, który ma wpływ na psychikę pacjentki oraz pośrednio na płód. 5. W przypadkach wątpliwych istnieje konieczność konsultacji ginekologicznej przed podjęciem leczenia stomatologicznego u pacjentek w ciąż} Naukowcy z Nowojorskiego Uniwersytetu wykazali, że pewien rodzaj bakterii jamy ustnej może być powiązany z porodem przedwczesnym i niską masą urodzenio-wą. Wcześniej donoszono, że rozwój zapalenia dzią- seł może być czynnikiem zwiększającym ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej. Obecnie wykazano również, że bakteria stale występująca w płytce nazębnej również może być przyczyną. Badacze oceniali poziom bakterii w ślinie 297 kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Stwierdzono, że wysoki poziom bakterii Actinomy-ces naeslundii Genospe-cies2 (A. naeslundii gsp2) w ślinie jest zwią z niską masą urodzeni I porodem przedwczesr podczas gdy wysoki poj bakterii Lactobacillus c (L casei) podczas

ciąży p tywnie wpływa na masę i dzeniową noworodka. Ciąża od wczesnych tygodni trwania wywołuje zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety. Objętość wyrzutowa serca i objętość krwi krążącej zwiększają się o ok. 40%, rośnie liczba elementów morfotycznych krwi, ale na skutek wzrostu objętości osocza wartość hematokrytu maleje. Zmniejszeniu ulega stężenie białek osocza. Krzepliwość krwi wzrasta, powodując zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów, np. przy zabiegach inwazyjnych. Ciśnienie żylne w górnej połowic ciała nie zmienia się, natomiast w żyle głównej dolnej wzrasta ok. trzykrotnie w porównaniu z wartością sprzed ciąży. Powiększająca się macica podczas drugiego i trzeciego trymestru może uciskać żyłę główną dolną i aortę, jeżeli podczas leczenia stomatologicznego pacjentka jest ułożona na fotelu w pozycji na wznak; może też zmniejszyć dopływ krwi do serca, doprowadzając do wystąpienia tzw. zespołu żyły głównej dolnej z obniżeniem przepływu krwi przez łożysko. Zespół ten charakteryzuje gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, bladość oraz osłabienie prowadzące do utraty przytomności (9, 12). Można temu zapobiec, układając pacjentkę na fotelu stomatologicznym podczas leczenia na lewym boku lub unosząc prawe biodro o ok. 10-12 cm za pomocą podłożonego wałka. Uniesienie przepony przez powiększającą się macicę zmniejsza rezerwę płucną, należy więc unikać nagłych przypadków bezdechu czy hipowentylacji ze względu na możliwość niedotlenienia rozwijającego się płodu (9, 12). Żołądek oraz jelita są przesuwane przez ciężarną macicę bocznie i ku górze. Zaburza to działanie zwieraczy żołądka, powodując cofanie się treści pokarmowej do przełyku, a nawet jamy ustnej (9, 15). Wyniki wielu badań potwierdzają wpływ refluksu na poziom pH śliny i pośrednio na przebieg próchnicy zębów (15). Gruczoły ślinowe i błona śluzowa żołądka zwiększają wydzielanie, błony śluzowe zaś, w tym jamy ustnej, ulegają obrzękowi (9). U kobiet w okresie ciąży może się pojawić ruchomość zębów, ale nie wymaga ona leczenia i zanika po porodzie. Zwiększenie przepływu krwi przez nerki i stopnia filtracji nerkowej może zmuszać do podwyższenia dawki stosowanych leków, które są wydalane przez nerki, w celu osiągnięcia ich poziomu terapeutycznego (9, 12). Zmiany w jamie ustnej kobiet ciężarnych Zmiany zapalne dziąseł obserwuje się w 2. lub 3. miesiącu ciąży; utrzymują się one lub zaostrzają podczas drugiego trymestru, a zmniejszają w ostatnim miesiącu i cofają po porodzie (8, 11, 12). Obejmują przede wszystkim dziąsła w okolicy zębów siecznych i kłów, ale mogą mieć też charakter uogólniony i prowadzić do powstawania kieszonek rzekomych, z minimalnymi zmianami poziomu przyczepu i zwiększonym wysiękiem. Zmiany te występują w postaci obrzęku i zaczerwienienia dziąseł, skłonności do krwawienia podczas dotyku oraz przy szczotkowaniu zębów. Przebiegają bez zaniku struktury kostnej (11, 12). Cechy gingivitis związanego z ciążą są podobne do gingwitis wywołanego działaniem płytki nazęb-nej oprócz tendencji do rozwoju objawów zapalenia dziąseł, przy czym podczas ciąży płytka występuje w relatywnie małej ilości (11). Zmiany flory bakteryjnej w kieszonkach dziąsłowych w drugim trymestrze ciąży spowodowały wzrost liczby Prevo-tella intermedia. Wyniki badań sugerują, że zmiany dziąsłowe podczas ciąży są połączeniem zmian fizjologicznych i zwiększonej reakcji dziąseł na gromadzenie płytki nazębnej (12). Obserwacje wielu badań klinicznych potwierdzają, że gingwitis w ciąży może mieć gorszy przebieg bez leczenia ukierunkowanego na redukcję płytki. Wynika stąd konieczność zapewnienia stałej opieki stomatologicznej pacjentkom ciężarnym. Zapobiegawcza terapia periodontalna powinna się rozpoczynać już we wczesnej ciąży i polegać na usunięciu płytki, kamienia oraz instruktażu higieny jamy ustnej, jak również przestrzeganiu zasad prawidłowej diety z uwzględnieniem witamin. W razie potrzeby powinno być prowadzone leczenie periodontologiczne, a ból i infekcję należy leczyć natychmiast, ponieważ ryzyko wynikające z odroczenia leczenia jest większe niż spowodowane samym leczeniem (12). Uogólniona infekcja i podwyższona temperatura są bowiem czynnikami, które mogą wywoływać przedwczesne skurcze macicy. Zapalenie przyzębia może być traktowane jako potencjalny czynnik ryzyka występowania porodu przedwczesnego oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków (2, 4, 5, 13). Mechanizm tego procesu nie jest do końca wyjaśniony. Zwraca się uwagę na wysiew bakterii i (lub) ich toksyn do krwi z przyzębia objętego chorobą, zaburzenia hormonalne oraz wywołane infekcją zaburzenia w produkcji cytokin działających miejscowo (2). U pacjentek ciężarnych może dojść do rozwoju ziarniniaka ropotwórczego, nazywanego inaczej ziarniniakiem cią-żowym lub chorobą Crocker-Hartzella (11). Rozwija się on w pierwszym trymestrze ciąży bądź później, ale po porodzie na ogół ulega zanikowi (1, 11, 12). W razie konieczności można go usunąć chirurgicznie, np. w przypadku występowania trudności w przyjmowaniu i żuciu pokarmów (1, 12). Powstaje na skutek wzmożonej odpowiedzi zapalnej na podrażnienie, może krwawić pod wpływem dotyku. Częściej jest spotykany w szczęce w postaci egzofi-tycznej, bezbolesnej grzybopodobnej wyniosłości wyrastającej z brzegu dziąsła lub z brodawki zębowej (11). Zmiany obserwowane w jamie ustnej są wywołane licznymi czynnikami, takimi jak: wahania poziomu hormonów, flory bakteryjnej, metabolizmu komórkowego i odpowiedzi immunologicznej. Na skutek dużego wzrostu stężenia estrogenów i progesteronu we krwi w okresie ciąży dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, czego efektem jest obrzęk dziąsłowy i zwiększony przepływ płynu dziąsłowego. Wzrost poziomu progesteronu stymuluje produkcję prostaglandyn, powodując zmiany prozapalne. Zmiany hormonalne mogą też zmniejszać keratynizację nabłonka dziąsłowego, zwiększać zawartość glikogenu w nabłonku, wskutek czego maleje czynnościowa bariera nabłonkowa. Progesteron, zmniejszając proliferację fibroblastów, zmienia homeostazę tkankową (12). Zmiany immunologiczne, które towarzyszą hormonalnym, polegają na zmienionej odpowiedzi limofocytarnej, zmniejszonej produkcji przeciwciał, zmniejszonej chemotaksji i fagocytozie. W pierwszym trymestrze ciąży, a więc w okresie organogenezy, leczenia chirurgicznego w przypadkach niena-glących należy unikać (9, 10, 12) -wg Bohdanowicza do 3. miesiąca ciąży zabieg usunięcia zęba może być powodem poronienia, szczególnie w przypadku poronień nawykowych (1), natomiast w III trymestrze wiąże się z odczuwanym przez pacjentki uczuciem dyskomfortu. Należy pamiętać o tym, że istnieje ścisły związek między higieną jamy ustnej a stanem zdrowia całego organizmu. Zapalenia przyzębia mogą mieć konsekwencje daleko wykraczające poza tkanki jamy ustnej. Każdy przewlekły proces patologiczny może być źródłem oddziaływania bakteryjnego, toksycznego, alergicznego bądź nerwowego na organizm (5). Może zatem dojść do zagrożenia układu matka -łożysko – płód, dlatego też likwidacja potencjalnych ognisk zakażenia w jamie ustnej u pacjentek ciężarnych powinna być przeprowadzona w okresie od 4. do 6. miesiąca ciąży o prawidłowym przebiegu. Toksyny i antygeny bakteryjne, głównie paciorkowcowe, przenikając z ogniska zębowego, mogą się przyczyniać do wystąpienia zmian w różnych narządach, również poronień i porodów przedwczesnych oraz intoksykacji płodu, stanów zapalnych narządu rodnego w połogu, a także mieć wpływ na zwiększoną zachorowalność noworodków.